Entenda como funciona o reembolso no plano de saúde

Hoje em dia, contar com o respaldo de um bom plano de saúde é considerado um fator essencial para a tranquilidade, a saúde e até a produtividade dos brasileiros.

Seja para o acompanhamento de rotina ou para atendimentos emergenciais, os convênios oferecem atendimento médico de qualidade aos seus associados e familiares, contribuindo para o bem-estar e para a qualidade de vida dessas pessoas.

Em alguns casos é necessário contar com um recurso pouco conhecido dos planos de saúde: o reembolso médico. Embora cada empresa tenha sua própria política com relação aos reembolsos, existem algumas diretrizes comuns a todos os planos, que devem seguir as normas estabelecidas pela Lei nº 9.656/98.

Se você assinou o contrato com um plano de saúde após janeiro de 1999, os chamados planos novos, a Lei dos Planos de Saúde estabeleceu regras para que você possa pleitear junto a operadora o reembolso das despesas efetuadas por profissionais e em estabelecimentos não-conveniados. A legislação estabelece as premissas básicas que todas as operadoras de seguro e planos de saúde devem seguir, entre elas as coberturas mínimas disponibilizadas ao segurado.

Quer tirar todas as suas dúvidas sobre o reembolso médico/psicológico no plano de saúde? Então continue a leitura deste post!

Como funciona o reembolso?

Reembolso médico é o nome dado ao valor solicitado pelo usuário de um plano de saúde para cobrir despesas referentes a atendimentos que deveriam ser cobertos pelo convênio, como:

casos de urgência/emergência:
decorrentes de complicações no processo gestacional;
que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis;
decorrentes de acidentes pessoais;
planos com cobertura regional ou nacional:
quando não há médico (psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, etc) ou hospital credenciado disponível;
planos com cobertura local
quando o paciente não tem acesso a médico, clínica ou hospital credenciado;
quando o médico, a clínica ou o hospital credenciado se recusar a prestar atendimento.

Assim, se um hospital credenciado ao plano de saúde se recusar a atender um paciente correndo risco de morte, por qualquer motivo, o usuário pode procurar atendimento em outro hospital, ainda que não seja credenciado, e solicitar o reembolso das despesas médicas.

Planos de livre escolha

No caso de planos de saúde que operam na modalidade de livre escolha, o procedimento para solicitar reembolso médico é mais simples, já que o beneficiário tem direito a escolher o profissional ou o hospital de sua preferência para ser atendido.

Porém, nesses casos o valor do reembolso costuma ser apenas parcial, com um valor teto determinado pela operadora.

Como solicitar o reembolso médico

O reembolso deve ser solicitado dentro do prazo estabelecido pelo plano de saúde, que normalmente é de 30 dias.

O requerimento deve ser acompanhado de documentos que comprovem a prestação de serviço médico ou atendimento, nota fiscal que discrimine os valores cobrados (tanto de honorários quanto de material ou medicamentos) e uma justificativa para a concessão do reembolso.

Como é calculado o valor do reembolso

O valor do reembolso equivale aos valores pagos pelo plano de saúde aos profissionais, hospitais e clínicas credenciadas. Isso significa que a operadora só tem a obrigação de ressarcir o usuário no mesmo valor que seria pago por um atendimento na rede credenciada.

É necessário que o paciente entre em contato com seu plano de saúde para obter informações sobre como funciona o procedimento do plano quanto ao processo de reembolso, uma vez que cada plano tem suas particularidades e valores específicos para reembolso – alguns reembolsam o valor integral ou parcial.